近日，民航华东地区管理局发布“B-7122直升机挂碰高压线后坠毁”调查报告。
2018年6月2日，B-7122号机在安徽省宿州市泗县丁湖镇进行农林喷洒作业。17时30分（北京时，下同），直升机挂碰高压线后坠毁，机上飞行人员(共一人)死亡。
19:20分，安徽监管局接到信息报告后，立即成立调查组连夜赶赴现场开展调查。同时联系宿州市应急办及泗县人民政府，协调做好应急救援及现场保护工作。
经过现场勘查以及重庆监管局的协查等调查工作，调查组最终认定该事件发生的最大可能性原因为：直升机沿着高速公路上空返航过程中，飞行员在较为疲劳的精神状态下向阳飞行，飞行高度较低，速度较大，未能及时识别航路上的高压线路，导致直升机挂碰高压线后坠毁。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），该事件构成一起机组责任原因的通用航空一般事故。
以下为调查报告部分内容。
事件信息
1.1事件经过
2018年6月2日，直升机执行泗县丁湖镇农林喷洒作业任务。6:00，公司机务人员按照航前检查单对直升机进行检查，未发现异常，并签署航前检查单和飞行记录本。9:30，飞行员将直升机转场至临时起降点（湾沟刘村），9:56落地关车。11:15开始执行第一架次作业，12:29落地关车。午后14:00，直升机继续作业。17:30在执行当天第12次作业返回临时起降点过程中，直升机挂碰高压线坠落，坠毁在S07徐明高速东侧的一片树林中，机上飞行员当场死亡。
1.2人员伤亡情况
此次农林喷洒作业任务为单人飞行作业，飞行员在事故中死亡。
1.3航空器损坏情况
直升机坠落挂碰高压线后，坠落在S07徐明高速东侧的一片树林中。直升机机身、发动机、主旋翼、尾翼和喷洒装置散落在高压线挂碰处东北方约120米外的28×4平方米区域中，仪表面板及风挡呈粉碎性散落。直升机坠落损毁。
1.4其他损伤情况
事发现场一根东西走向的高压线被挂断。该高压线路为安徽宿州泗县35千伏草沟53线路，全长10.4千米，杆塔42基，全线为角钢塔，导线采用240钢芯铝绞线。直升机挂碰高压线位于35千伏高压电线12#—13#跨越徐明高速段，塔高24米，线路弧垂最低点对地距离约为16米。
直升机坠地造成树林中部分树木折损，无其他人员及设施设备受损，无直升机燃油及残留药物泄漏。
1.5人员情况
1.5.1机组人员情况
机长，执照有效期：2019年6月25日；驾驶执照等级：商用驾驶员/旋翼机/直升机/HU-269（仅限目视飞行）/EC-120（仅限目视飞行），飞行经历：飞行总时间共874小时10分，EC120机型飞行时长765小时36分。
该企业通过了CCAR-91部M章运行合格审定，运行规范A0011主要管理人员中又一名农林喷洒作业负责人。经民航重庆监管局调查，飞行员于2018年5月10日由企业作业负责人对其按照CCAR-91部91.1103条（C）条款的要求，进行了农喷资质评估，认为其执行过农喷飞行任务，理论知识和操作技能方面能够满足公司运行需要，评估结果合格。5月15日飞行员加入企业运行规范。5月16日，飞行员首次参加企业商业飞行。
驾驶员执照及体检合格证均在有效期内。
1.5.2机务维修人员情况
机务维修人员，持有维修执照，颁发日期：2014年7月7日，执照专业代号：ME-TH，机型签署：EC120B（ARRIUS2F）MEⅠ、EC120B（ARRIUS2F）MEⅡ、AS350（ARRIEL2）MEⅡ。
1.6航空器情况
1.6.1基本情况
该机国籍和注册标志为B-7122；国籍登记证编号：NR2436；无线电台执照号：N-2016-064，有效期至2019年1月12日。适航证编号：AC2412，签发日期：2015年12月17日；最近一次航空器年检为2017年11月6日，由民航重庆监管局实施。经调查，该机三证齐全有效。
1.6.2航空器维修履历
航空器事发前共飞行2464小时36分钟。经核实该机飞行记录本，自2017年10月30日至事发时，无故障记录。2018年6月2日航前放行人员检查正常签署放行。
重庆监管局在接到事故的通知后，及时对该直升机的维修记录进行了封存和调查，并确认：
1.所有适用的适航指令（CAD）和紧急服务通告（ASB）已按期完成；需重复执行的2份CAD均按要求进行了监控和执行；截至事发当日，未到期的服务通告共12份，计划发动机返厂大修时执行。
2.所有装机时寿件均在寿命期内。
3.公司《机型检查大纲》要求的定检工作均按期完成。最近一次较大定检“500FH/24M定期检查”于2017年12月22日完成，之后至事发当日，期间的“15FH/7D”等小定检均按要求执行。
4.农喷设备“SLNP001”加装工作符合适航审定和适航维修有关规定。
1.6.3发动机信息
该机发动机型号：ARRIUS2F；制造厂家:TURBOMECA；序号：34505；装机日期：2006年6月；总使用时间：2464.6小时；NG循环：1121.88，NF循环：1125.96。该机所用燃料为JETA-1、3号喷气燃料，现场调查发现直升机油箱内余有充足燃油，具有燃油产品质量合格证。
1.7气象资料
2018年6月2日，安徽省宿州市泗县丁湖镇气象条件：多云，能见度大于5公里，东南风小于3级，最高温度28摄氏度，最低温度21摄氏度。
1.8助航设备
GPS：型号GNS430，件号：0100013911，序号97133360。
1.9通信
应答机：型号GTX327，件号：010-00188-00，序号：672。VHF:型号KY196A，件号：064-1054-60，序号：30454。地面机务通过手持电台未接到飞行员关于直升机设备故障、操纵困难等报告。
1.10临时起降点情况
临时起降点位置为安徽省宿州市泗县丁湖镇湾沟刘村（E117°47’33.00N33°23’27.41），起降点为当地村民的一片麦地，周边开阔。
1.11空域申请及作业备案情况
此次在安徽宿州泗县的农林喷洒作业任务得到了东部战区空军参谋部航空管制处的临时空域批复。据企业称：6月1日，航务人员按照空域申请程序向相应飞行管制室申请2018年6月2日的航空喷洒作业计划，并取得飞行管制室的同意。企业对此次作业进行了通用航空经营活动信息备案，备案编号:2018-0510145330865。
1.12飞行记录器
该机未安装飞行数据记录器。
1.13残骸及坠落现场情况
直升机坠落在S07徐明高速东侧的一片树林中（E117°47’49.98，N33°22’19.97）。直升机机身、发动机、主旋翼、尾翼和喷洒装置散落在高压线挂碰处东北方约120米外的28×40平方米区域中。
1.13.1机身及发动机
驾驶舱风挡和仪表面板呈粉碎性散落，驾驶舱框架破损，操纵杆和驾驶员座椅基本完好，驾驶舱内多束导线断裂并散乱分布。发动机进气口滤网吸有较多树叶。燃油箱内余有充足燃油，取燃油样时目视检查未发现杂质。机身及其附近无燃油及残留药物泄漏。
1.13.2主轴和旋翼
主轴和旋翼从机身连接处脱落，主轴损坏，旋翼折断且带有明显的刮擦痕迹。
1.13.3机尾部分
机身尾部完全断裂，尾桨结构完整。
1.13.4起落架和农喷设备
起落架和农喷设备均完全断裂并脱落。
1.13.5驾驶舱玻璃碎片和机载资料
驾驶舱玻璃碎片和机载资料等散落在树林里，少量挂在树上。
1.14现场目击人陈述
调查组走访了现场目击者2人，均为附近丁湖村村民，当时正在距离现场以东两公里的北宅庄进行禁烧麦秸秆巡逻。以下为现场目击人陈述：
17：00，我们第一次见到直升机沿高速边的树林由北向南飞，十几分钟后又调头飞回。第二次见到时直升机还沿树林由北向南飞，无任何异常，返程时是沿着高速返回，和第一次线路不太一样。当时直升机机头朝下，尾巴翘着，速度比第一次大，高度也很低，我们当时还在讨论担心高压线会影响飞行。17：35分左右，看到直升机坠落在树林里，并发出很大响声，未见火光和浓烟。我们立即报告了村支书和派出所，并第一时间通知供电所高压线断了，让他们断电，防止造成附近村民二次受伤。随后，我们骑摩托车赶到现场准备救人，在距离直升机驾驶舱2-3米时判断驾驶员已经遇难。大约20分钟后，派出所民警和120救护车就先后到达现场，现场也被警察控制了。
1.15应急救援情况
泗县人民政府相关部门接到报警后，立即启动应急预案。公安、医疗救护迅速赶到现场，公安人员拉出警戒线保护现场，医疗人员发现事件当事人已经死亡。后刑警、法医人员到达现场，进行了勘察，于下午19：00时左右将尸体抬出，转移至泗县公安局。
分析
2.1疲劳情况
事发时，直升机处于返航途中，飞行员已经飞行作业12次，工作大约8小时左右。同时，该直升机审定为单人驾驶，飞行员既负责控制飞行，又负责导航、通信以及作业飞行，工作量偏大。因此，飞行员在返航途中处于较疲劳的工作状态。
2.2作业区运行地形障碍物
当日直升机作业区域为泗县丁湖镇半径10公里范围，作业区地势较为平坦。在临时起降点（加药点）东南方2-3公里为丁湖镇城区，周边高压线较多，在事故发生地尤为复杂，有平行于高速公路的一组较高高压线和垂直并穿越高速公路的一组较低高压线。
2.3天气状况分析
当日丁湖镇的气象条件为：多云，能见度大于5公里，东南风小于三级，最高温度28℃，最低温度21℃。起降及运行区域满足目视飞行气象标准，事发时刻为17:30左右，此时太阳正好位于西北方，直升机返航路线为向阳飞行，给目视飞行带来一定隐患。
2.4直升机适航状态
根据现场调查，该机发动机进气口滤网吸有较多树叶、燃油箱内余有充足燃油、主旋翼带有明显的刮擦痕迹等现象，以及目击人陈述未发现该机在挂碰高压线前有异常声音和火光等情况，调查组认为直升机机械故障原因导致事故发生的可能性较小。
2.5直升机挂碰高压线过程分析
根据坠机事发现场残骸散落点分布和痕迹情况，调查组认为事件顺序最大可能为：直升机沿着高速公路上空返航过程中，飞行员在较为疲劳的精神状态下向阳飞行，直升机飞行高度较低（引发事故的高压线最高塔尖高度为24米），速度较大，未能识别航路上的高压线路，导致直升机与一组穿越高速公路的高压线相撞。由于撞击力度大，高压线由直升机脚蹬前方切开驾驶室后，损坏了仪表面板，后又伤到了飞行员的头部，造成飞行员当场死亡，直升机失控坠落，残骸分散在高速东侧的一片树林中。驾驶舱、主旋翼、尾翼和喷洒装置散落在高压线西北方约120米外的28×4平方米区域中，仪表面板及风挡呈粉碎性散落。
发现和结论
3.1调查发现
（1）企业按局方批准的经营项目从事飞行运行，未超范围经营。失事B-7122直升机飞行计划申请符合相关要求。
（2）B-7122号机飞行员执照、证件均在有效期内。
（3）B-7122号机飞行员身体合格，没有迹象表明该飞行员在执行任务期间有失能或其他影响飞行的情况。
（4）机务放行人员执照、证件均在有效期内，符合中国民航相关规章的要求。
（5）B-7122号机失去联系前，地面机务通过手持电台未接到飞行员关于直升机设备故障、操纵困难等报告。
（6）B-7122号机撞线前，未发现直升机及发动机故障迹象。
（7）起降及运行区域当日天气满足目视飞行气象标准。
（8）飞行员未能保持直升机与障碍物之间的安全距离。
3.2结论
调查组认为该事件发生的最大可能性原因为：直升机沿着高速公路上空返航过程中，飞行员在较为疲劳的精神状态下向阳飞行，飞行高度较低，速度较大，未能及时识别航路上的高压线路，导致直升机与一组穿越高速公路的高压线相撞，机上1名飞行人员死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），该事件构成一起机组责任原因的通用航空一般事故。
安全建议
（1）航空公司应该加强安全管理，针对作业中存在的障碍物风险制定有效的安全措施。
（2）高压线塔一直以来都是通航作业飞行的重大隐患。在此次事故调查中，我们发现国内高压线塔普遍缺少明显的警示标识，建议民航局加强与国家电网等相关单位的沟通，在高压线塔的建设标准中增加安装警示标志物的要求，便于飞行人员观察，降低高压线塔对通航作业飞行的安全风险程度。
